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”誤って--してしまった”と書いて済むのか「障害報告書」

先週は、会社で「障害報告書」や「顛末書」の確認する機会がなぜか多かった。

特に「障害報告書」で、”誤って--してしまった”という記述があり、掘り下げの足りない浅い甘い報告だったので、思わず「気づき」として同じ部署の関係者にメールした。

原因究明の程度と再発防止策の効果は比例する。

ずばり効く再発防止策を考え出すには、なぜそうなったかを知る必要がある。
前に読んだなぜなぜ分析の要領です。

ところが、”誤って--してしまった”では、なぜ間違えたのかの理由が書かれていない。

○○を根拠に判断したので間違えてしまった と、間違えて判断をした理由まで掘り下げないと、何が悪かったのか特定できない。
何が悪かったのか分からないままで、どうして再発防止策を立てられるのか?
こんな障害報告書に書かれている再発防止策に、果たして効き目があるのか?
と、メールしたのです。

なぜ”誤った”のだろうか?
誰かの思いつきの根拠薄弱な言葉に左右されたとか、
手順書が違っていたとか、
たまたま朝食べた怪しいおかずでおなかが痛くなり注意が散漫していて手順をすっ飛ばし、ダブルチェックの確認者も見ないでOKする習慣になっていたなど。(この場合見ないでOKする習慣の方も、なぜ見ないで済ましてきたのかの原因究明が必要だね)

こんな状況の時、「内田樹の研究室」2012/10/5「「En Rich」のロングインタビュー」を読み、責任をとることについての考え方に、そうだよねーと共感したのです。
印象的なフレーズを引用しました。
・嵐が過ぎるのを首をすくめて堪え忍ぶという生き方が日本社会に行き渡っている。「何もしない」というのがもっとも合理的な選択だと思われている。
・責任というのは本来予防的な概念なんです。
・競争相手がいるとしたら、それは「昨日の自分」です。
・学校は本来欲望を更新するための場所です。学校に入学するときは、そこで卒業するまでに何を学ぶことになるのかわからない。自分がそんなことを学ぶと思ってもいなかったことを学んで別人になることが教育なんです。

前に戻って、
どうして”誤って--してしまった”の記述で良しとした「障害報告書」が成立したのだろうと考えた。
そこには、意図的にそう書いた、そう書かざるを得ない裏事情があるとしか思えないと感じた。
「実社会では、だいたいそんなもんでしょう」と、多くのサラリーマンが言うと思う。
たとえば、手順書が無かったが、それを書くと他の手順も含めて大量の手順書を作成することになり大変だと思ってしまったとか(これが必要な部分だと判断できる人がいてその分だけ手順書を書けば良いのですが)
たまたま設計書が更新されていなくて、古い情報で判断したので間違えたと書くと、他の設計書も更新しているか否かをチェックして古い部分は更新しなければならないという気の遠くなる作業をイメージしてしまったとか。
だから、”誤って”とお茶を濁しておいて、納得してもらえそうで且つそこそこの作業量で片付けられるような、とりつくろいの再発防止策にしたかったのでは。
要するに、「責任をとろう」と言うひとがいないんです。嵐が過ぎ去るのを身をすくめて待って時間に任せたいのです。
いちいち、ちゃんとやっていたら、時間が足りないし、割に合わないし(給料に見合わないし)、面倒くさいし、他に期限が迫っていて成績・評価に直接影響しそうなことを済まさないといけないしなど、本音があるんでしょう。重要度に応じて、適当に済まさないとやってられないだろうし。
でも、その「重要度」は、何に対して重要だと思ったのでしょう。大事だと思った判断基準は間違っていないでしょうか。正解は無いでしょうが、そもそもの目的に沿う、より確からしい判断なのでしょうか。

年をとったせいか、最近ゆっくりじっくり考えない(考える時間を作れないのか、よく考えることは誰でも苦手で苦しいのですが、それをする人が少ないのか)、そういう文章に気づくことが(会社の中で)多いです。
あんまり書くと、非道い会社だなと誤解されてしまうし、さんじのぱぱ自身が人のことを言うほどよく考えていないことが多いので、止めておきます。
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